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反药乌头-半夏配伍的中医理论探索

更新时间:2021-04-11   来源:网络

浙江中医药大学第一临床医学院 张琼晓 陈昱宁

十八反是现代药性理论争议最多的问题,争议的焦点主要集中在其作为配伍禁忌的合理性。随着人们对医疗健康需求的不断提高,反药配伍受到了广泛关注,深入开展反药配伍的理论研究,阐明其存在的临床价值,已成为中医药现代化进程中亟须解决的重大问题。

作为传统中药配伍禁忌,“十八反”被收入《中华人民共和国药典》并沿用至今。其中,乌头反半夏由来已久。《儒门事亲》“十八反歌”中以“半蒌贝蔹及攻乌”明确指出乌头反半夏,成为“十八反”中一个重要的组成部分,其中虽未提及附子,但张璐的《本经逢原》中则首次明确提出附子和半夏相反,张锡纯在《医学衷中参西录》中也指出“附子乌头天雄皆反半夏”。现代观点则认为附子是乌头的附生根,两者同出一种植物,其主要有毒成分一致,故附子亦反半夏,《中华人民共和国药典》(2010年版)据此指出,凡与川乌、制川乌、草乌、制草乌不宜同用者均不宜与附子同用[1],因此,本文将“附子-半夏”纳入该组反药配伍的讨论范围。

1、乌头、附子、半夏概述

乌头,毛莨科乌头属植物川乌头或北乌头等的块根(即母根),其性辛苦大热,有大毒。归心肝脾肾经,功善祛风除湿、温经止痛,多用于风寒湿痹,关节疼痛,心腹冷痛,寒疝作痛等病证。附子为乌头的子根,其性辛甘大热,有毒,归心脾肾经,功善回阳救逆、补火助阳、散寒止痛、逐风寒湿邪,上助心阳、中温脾阳、下补肾阳,对心阳虚衰、脾阳不运、命门火衰、阴寒内盛等证有显著功效,多用于亡阳虚脱、心腹冷痛、虚寒吐泻、阴寒水肿、寒湿痹痛等病证。

半夏,为南星科半夏属植物半夏的块茎,性温、味辛,有毒,归脾胃肺经,功善降逆止呕、燥湿化痰、消痞散结,主治湿痰冷饮、呕逆反胃、咳喘痰多、胸膈胀满、痰厥头痛、头晕不眠、痰核、瘿瘤、痈疽肿毒等病证。

2、古籍文献中反药配伍概述

“十八反”起源于《神农本草经》的相反学说,古代医家对此莫衷一是。恪守古训者多根据《神农本草经》中“勿用相恶、相反者”,认为反药同用会增强毒性、损害机体,强调不可同用;但不少古籍记载并且肯定了反药同用的疗效,认为反药同用非但无害,或可起到相反相成、反抗夺积的效能。如《本草纲目》谓:“相恶、相反同用者,霸道也,有经有权,在用者识悟尔。”《本草经集注》中亦云:“今检旧方用药,亦有相恶相反者,服之乃不为忤。”历代方剂中反药配伍以“乌头(附子)-半夏”配伍记载最为多见[2]。《金匮要略》中载有赤丸以乌头-半夏合用治寒气厥逆、附子粳米汤以附子-半夏合治中焦虚寒停饮。《千金方衍义》亦云:“《金匮》赤丸方只4味,妙在乌头、半夏之反激并用。”此外,还有《千金方》的乌头丸,《张氏医通》的冷哮丸,《外台秘要》的大鳖甲汤,《圣济总录》的大半夏丸与天香散,《证治准绳》的小半夏汤等,体现了该组反药配伍确有其存在的临床价值。

3、古代医家反药配伍应用探析

3.1乌头配伍半夏探析

《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》之寒饮腹痛篇中有“寒气厥逆,赤丸主之”。此谓阳虚阴盛,寒饮上逆之病机。症见腹满痛甚而肢厥、呕吐、苔白滑、脉沉细且迟,用大辛大热之赤丸散寒止痛,化饮降逆。方中乌头二两炮用,与细辛共驱腹中沉寒痼冷以止痛救逆,半夏化饮降逆以止呕,乌头半夏同用,相反相成,相激为用,增强其散寒化饮、降逆止呕之功。本剂在通过炮制缓解其毒性的基础上,炼蜜为丸,小剂量连续服用,并强调以知为度,中病即止,有猛药缓用之意,以求缓图,防止过用伤正。《张氏医通》云:“此方乌头与半夏同剂,用相反以攻坚积沉寒,非妙达先圣至理,不能领略其奥,盖药之相反相恶,不过两毒相激,原非立能伤人,后世以为相反之味,必不可用,陋哉。”赤丸以乌头半夏配伍,相激为用,临床上应契合病机、针对病因,则往往能够屡立奇功。笔者发现该配伍多用于寒饮上逆所致的寒疝、腹痛、心下悸、哮喘,寒痰蒙窍所致诸证和以痛痹为主的寒湿痹证等。正如《医学心悟·痹》曰:“治着痹者,燥湿为主,而以祛风散寒佐之,大抵参以补脾之剂。”乌头、半夏辛苦、温燥,乌头功善祛风散寒止痛,半夏功善燥湿化痰散结,虽为反药配伍,却能各立其功,合治风寒湿痹之证,该配伍恰能针对病因,切合病机,故临床疗效快捷。由此,乌头半夏配伍的必要性、合理性可见一斑。

3.2附子半夏配伍探析

附子半夏相伍治疗元阳不足,寒邪内阻,阴寒湿浊上犯之证相得益彰,最早可见于《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》之寒饮逆满篇,谓“腹中寒气,雷鸣切痛,胸胁逆满,呕吐,附子粳米汤主之”。附子粳米汤具有温中散寒、化饮降逆的功效,是张仲景为治疗中焦虚寒并水饮内停之证而设。方中以附子一枚炮用,取其走而不守、通行十二经脉之性,可峻补下焦元阳、驱逐在里寒湿,大补不足之元阳,使阳气回升,阴寒湿浊之邪自然消散;半夏半升,燥湿逐饮,化浊降逆,和胃止呕,温化痰饮水邪,助附子除阴寒湿浊之邪。二者相伍,辛开燥降,相辅相成,既温中散寒,又化浊燥湿、降逆和胃,散脏腑经络、肌表上下停滞之痰饮,使阴寒得散,脾肾得温,水湿得化,痰饮得消,则阳虚痰浊痞呕诸症自除。该方配伍大枣、粳米以缓中补虚,扶助胃气,且可缓解附子的毒性。如此温阳散寒、化浊燥湿、降逆和胃为一体,此组反药不失为绝佳搭配。

《本草纲目》附子条附方中引载:“胃冷有痰,脾弱呕吐。生附子、半夏各两钱,姜十片,水两盏,煎七分,空心温服。”用治脾胃虚寒,痰饮上逆之呕吐。虽然附子、半夏均有毒性,但如此用法,两药相反相成,可起回阳散寒、温通化痰、消痞散结之效,使寒痰荡尽而阳气恢复,疗效快捷,并未认为附子与半夏相反,故该配伍的临床价值不可忽视。

4、现代临床中乌头(附子)-半夏配伍的应用实践与研究

4.1乌头-半夏配伍的统计学研究

反药配伍的统计学研究发现,历代方剂中反药配伍虽然较为少见,但仍占有一定比例,以乌头(附子)-半夏配伍应用最多,其中有以附子-半夏配伍为主的。范氏[2]从历代96529首方剂中检索出含“十八反”药对同方配伍共1406首,约占方剂总量的1.46%。反药组对共出现2335次,其中乌头类组对1941次,出现次数最多的即为“附子-半夏”组,其支持度也最高。《普济方》和《全国中药成药处方集》中含“十八反”配伍用药共计411方,其中附子配半夏者达163方。杜氏[3]随机搜集了明清以来129名医家20313个医案,其中“十八反”药物配伍共有案例486个,附子配半夏应用尤为显著,占所有相反配伍的51.68%。在所有反药配伍应用的病证中附子配半夏占到84.78%,治疗病种以伤寒及痰饮最多。由此可见,乌头(附子)-半夏配伍有其存在的合理性及必要性,其临床价值有待挖掘。

4.2乌头(附子)-半夏配伍的现代临床实践

现代乌头(附子)-半夏配伍主要运用于某些病机复杂的痼疾、急症和险症,其中内科病证以中风及中风后遗症最多,风寒湿痹次之;此外多用于厥逆、虚寒久痢、水肿、癥瘕积聚、惊风癫痫、头风头痛等病证。虽然反药配伍并不是处方用药的主流,但现代医家临床运用此反药配伍的案例仍屡见不鲜,即使部分学者在使用乌头(附子)-半夏配伍时出现程度不等的副反应,究其原因,大多与药物剂量的把握、煎煮工艺、个体敏感性差异以及临床辨证等有关,故该组反药配伍在临床遣方用药中所占据的地位仍不容轻易否定。

孙氏[4]对《中医方剂大辞典》所收方剂进行全面筛选,发现有405方应用乌头-半夏,其中治疗中风及中风后遗症约有74方,如天南星丸、星附散、定风饼子等;治疗痈疽肿疖约有61方;治疗风寒痰湿所致痹症约有47方;治疗惊风癫痫约有28方;治疗痰饮所致诸症约有20方。现代临床多应用乌头-半夏配伍治疗中风及其后遗症。乌头与半夏同用,利用反药配伍的猛烈之性,温阳祛瘀以通络,祛风散寒以除痹,可达祛风散寒、化痰逐饮、通络止痛之效。中风后遗症主要表现为半身不遂和语言謇涩,其原因多是由于风邪入侵,痰饮、瘀血阻塞络脉,血气不能正常运行所致。临床治疗除了要应用活血化瘀、涤痰蠲饮、搜风通络类药物外,应用乌头之辛热温通亦不失为一重要途径。需要强调的是,乌头、半夏均为毒性药物,使用上须慎之又慎,合理把握剂量,并配伍活血通络、扶正养血以及甘缓减毒等药物,并注意扶正护阴,以防燥热太过伤其正气。

乌头配半夏尤其适用于风寒湿痹的治疗,近现代案例报道较为多见。曹氏[5]用乌头-半夏配伍治疗风寒湿痹证,方中乌头(制川乌)配半夏,另合活血通络、祛风湿药物,可使疼痛减轻,关节肿胀消失,停药随访1年无复发。刘氏[6]认为,乌头-半夏合用不是绝对配伍禁忌,其在治疗痹症方面相对禁忌范围较小而功效显著,但发现增大乌头剂量后会出现心悸和胃肠道反应过大等副反应,逐渐减少乌头剂量后,心悸缓解,故认为副反应与用药剂量相关,而与反药配伍无关。附子-半夏配伍现多适用于脾肾阳虚所致痰饮诸证。海派名医祝味菊多合用附子、半夏治疗中阳不足、寒痰喘嗽及阳气衰微、饮留胸胁之悬饮,且祝老多用黄附片、姜半夏,或与药物减毒应用有关,意在降低该反药配伍的毒性。沈氏[7]合用附子、半夏,并配伍炮姜、党参、陈皮、木香、茯苓、白术、山楂、栝蒌、甘草为附子半夏汤,脾阳虚和肾阳虚者再加肉桂、龙骨,治疗脾肾阳虚型泄泻,获效甚佳,未见不良反应。诸多医家亦以临床实践证实,部分反药同用后并未发现明显毒副作用,反而能起到显著的治疗作用[8-12]。此外,现代有些医生还用其治疗顽固性心悸、骨伤科疾病等[13-14]。

4.3乌头-半夏配伍的实验研究

反药配伍的实验研究报道较多,足见其是否为绝对的配伍禁忌尚存争议。此外,通过查阅现代实验报道,对于乌头(附子)-半夏配伍的毒性研究结果莫衷一是。翁氏[15]用HPLC定量测定方法,对附子与半夏、蒌、贝、蔹、芨诸药配伍前后水煎剂中的次乌头碱的含量进行测定,发现除半夏外,其它诸药与乌头配伍均能使水煎剂中次乌头碱的含量增高。而田氏[16]认为附子与半夏配伍会增加毒性。孙世晓等[17]从生附子、生半夏配伍后急性毒性的实验研究中发现,其对小鼠心、肝、肾有毒性反应,使小鼠死亡数量增加。朱日然等[18]从化学成分的研究中发现,半夏会抑制附子中乌头碱的分解,使附子毒性增加。生附子与半夏的不同炮制品(除法半夏外)共煎后,生物碱类成分含量明显增高;与法半夏的共煎液中生物碱含量降低的原因,可能是参与法半夏炮制的甘草与附子生成了毒性更小的物质。因此,他指出半夏与附子在无临床经验的情况下,两者不可配伍应用。但王氏[19]根据乌头(附子)、半夏二者均味辛,气温热,主治寒证,治疗症状均有咳逆等,且其主要成分均是生物碱,均有抗炎、抗心律失常等药理作用,并从它们所含的其他成分分析,未发现其化学成分属于配伍禁忌,也未检测到其化学成分之间能产生新的毒性成分。故认为,乌头(附子)、半夏虽本身有毒,盲目使用必定会增其毒性,但若能根据病证表现权衡用量,不仅不会产生新的毒性及不良反应,反而可起到良好的治疗作用。所以临床使用乌头(附子)-半夏配伍须谨慎把握用药剂量,并且积累足够经验,使用甘草等减毒药物配伍合用,确保用药安全。

十八反药对的破禁应用都是在复方中与其他药味并用的,禁忌药对必然与复方中的其他药物产生相互影响,这些药物之间如何通过配伍形成了方剂“整体最佳”与相反药对“部分最佳”的辨证关系[20],值得我们深入研究。减毒实验也表明,配伍其他中药可以减轻药物毒副作用,其研究结果有利于反药配伍的临床应用。张广平等[21]在急性毒性和心脏毒性2种试验中发现,黄芪、防风和远志对附子均有解毒作用,且黄芪的解毒作用最强,防风次之。解素花等[22]通过观察附子配伍甘草后对急性毒性和心脏毒性的影响发现,甘草能够减附子毒性,具有对抗附子毒性的作用,可明显对抗附子所导致的心肌细胞节律增加;附子配伍甘草后能够增加LD50和TD50,并发现甘草配伍比例越高,其减毒作用越强,甘草配伍比例为1∶3时,减毒效果最明显。卞雅莉等[23]通过收集历代附子-半夏配伍方剂502首,运用关联规则的方法进行数据挖掘发现,附子、半夏同方配伍的方剂多以温阳化痰为主,多配伍益气扶正、理气健脾、养血活血等药物。

5、讨论

综上所述,笔者认为“十八反”配伍是有条件的配伍禁忌而非绝对禁忌,故乌头(附子)-半夏作为反药配伍的用药禁忌或可有待商榷。众多医家对乌头(附子)-半夏配伍的运用讳莫如深,只因顾忌它是中医典籍中的配伍禁忌,一旦辨证不准、应用不合理,就会引起诸如头晕、恶心、口唇麻木、心动过速、胃脘嘈杂等毒副作用。但其原因除与剂量过大、煎煮时间过短,以及机体对药物的敏感性等有关外,还与药物的制剂、服法等也有密切关系。

所以,临床上用乌头(附子)-半夏配伍治疗疑难杂症而取得的良好效果,我们要给予肯定,但对于运用时存在潜在的医疗风险与纠纷,也应提高警惕。在使用该组反药前须明辨病机,针对病因,并通过选用恰当的炮制,合理把握用药剂量,配伍相应减毒药物如甘草之类,选择合适的剂型,密切关注服药后的身体反应,谨慎运用反药配伍,使其收效的同时将药物的副反应降到最低限度。

6、结语

总之,众医家必须谨遵张师“观其脉证,知犯何逆,随证治之”之法,对反药配伍的临床应用与单纯的药物研究应予以鉴别,合理参考中医中关于药物毒性与药物偏性的理论,根据中医“有故无殒亦无殒也”的理论指导,合理把握病机,明辨病证,或可屡起沉疴。反药配伍的减毒机制和收效原理需要现代学者进行更加深入的研究,为临床使用反药配伍提供新的途径。

参考文献:略

上一条:以三阴之方治三阴病