伤寒论中附子的应用

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一、附子配干姜

仲景以附子配干姜取其回阳救逆者,均用生附子,取其温阳、止痛则用炮附子。陈修园云“附子味辛性温,火性迅发,无所不利,故为回阳救逆第一品药”。《伤寒论》中有附子方剂20则,用生附子者凡8方,余12方均用炮附子。

回阳救逆者如四逆汤、四逆加人参汤、茯苓四逆汤、白通汤、白通加猪胆汁汤、通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤及干姜附子汤均用生附子。主要是用于阴寒内盛,阳气衰微,津液亏竭而见四肢厥逆,呕吐下利,汗出畏寒,脉象沉微等症。

如388条“吐利汗出,发热恶寒,四肢拘急,手足厥冷者,四逆汤主之”,389条“既吐且利,小便复利而大汗出,下利清谷,内寒外热,脉微欲绝者,四逆汤主之”,即将应用附子作为回阳救逆之主症指出。

四逆汤以附子之热,干姜之辛,甘草之甘,三药伍用,以奏温肾逐寒、回阳救逆之功。符合《内经》所谓“寒淫于内,治以甘热”,“寒淫所胜,平以辛热”之旨。

仲景于霍乱吐利后,利止,但仍恶寒脉微者,用四逆汤加人参以生津益血,扶正固脱。徐彬云“今利虽止而恶寒脉微如故,则知其非阳回而利止也,乃津液内竭而利止也,故曰亡血”,指出了利止的病机在于津液内竭,故用四逆加人参汤治之。69条“发汗若下之,病仍不解,烦躁者,茯苓四逆汤主之”,根据汤方组成来看,似在四逆加人参汤的基础上又有烦躁之症状出现,因汗下后阴阳俱虚,故用四逆扶阳加人参生津救液,再加入茯苓定悸去惊,生津除烦。

白通汤为四逆汤去甘草减干姜量加葱白而成,用于阴寒内盛下利,属阴盛于下,格阳于上者。《医宗金鉴》云“少阴病已属阳为阴困,更加下利,恐阴降极,阳下脱也。故君以葱白,大通其阳而上升,佐以姜附急胜其阴而缓降,则未脱之阳可复矣”,去甘草是因葱白之辛烈,以引姜附直达下焦而通阳气,不俗以甘缓之故。白通加猪胆汁汤用于服白通汤后,利不止,厥逆无脉,干呕烦者。许宏云“乃寒气太甚,内为格拒,故加猪胆汁、人尿,以和其阴。《内经》曰逆而从之,则格拒解也”,故白通加猪胆汁汤为辛热回阳、反佐苦寒之剂,以从阴引阳,宣通上下阳气。

通脉四逆汤用于里寒外热,为阴盛于内,格阳于外,而致下利清谷,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,面色红赤者。病势较四逆汤证为重,故加重姜、附用量。亦有认为本方原有葱白,如钱潢云“以四逆汤而倍加干姜,其助阳之力或较胜,然既增通脉二字,当自不同,恐是已加葱白以通阳气,有白通之义故名”,通脉四逆加猪胆汁汤则为亡阳于外,脱液于内,热极危急,如390条“吐已下断,汗出而厥,四肢拘急不解,脉微欲绝者,通脉四逆加猪胆汁汤主之”,方以四逆倍干姜救欲绝之阳,又因阴阳两虚,虑阴气拒药而不入,故加猪胆汁苦寒反佐,从阴引阳,通达内外阳气。亦有认为加猪胆汁为助中焦之津液者,如张锡驹云“阴阳气血俱虚,水谷津液俱竭,无有可吐而自已,无有可下而自断,故汗出而厥,四肢拘急之亡阴症与脉微欲绝之亡阳症,仍然不解,更宜通脉四逆加猪胆汁启下焦之生阳而助中焦之津液。”

干姜附子汤则为四逆去甘草减干姜量,亦用于汗下后之阳虚烦躁。如61条“下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之”,但其烦躁与茯苓四逆汤证又有不同。柯琴云“茯苓四逆固阴以收阳,干姜附子固阳以配阴,二方皆从四逆加减,而有救阳救阴之异,茯苓四逆比四逆更缓,固里宜缓也;姜附者阳中之阳也,用生附子而去甘草,则势力更猛,比四逆为峻,回阳为急也”,因此阳虚则干姜附子汤较茯苓四逆汤为重,津液内竭则恐茯苓四逆汤为重,因有四逆加人参、茯苓之故。

附子配干姜不用生者,仅见于乌梅丸,恐生附子可借煎煮使毒性减少,入丸散之剂则不宜生用。观《金匮要略》中乌头赤石脂丸、九痛丸、紫石寒石散等方中,干姜均配炮附子可以明证。

二、附子配白术

附子配白术者,用于风寒湿痹、恶寒身痛,取附子走表升阳,配合白术而祛寒湿。邹澍云:伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之,曰若其人大便硬,小便自利者,白术附子汤主之,曰若其人汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之,是三者阴湿盛而困阳,用附子以升阳,用表药以布阳,不缘亡阳,其实与亡阳为近,即《本经》所谓主风寒咳逆邪气、寒湿踒躄、拘挛膝痛,不能步行者也。

《医宗金鉴》云“加白术以身重……用以佐附子通湿气于肌也”。仲景虽言风湿相搏,实属风寒湿三气合而为痹之证,不然虽有夹湿,汗之则愈,此则有寒湿凝滞,故白术附子汤及甘草附子汤以附子、白术升阳祛湿,则肌表之风寒湿三气自去。观《金匮要略》痉湿暍篇亦有此三方,中风历节篇之桂枝芍药知母汤亦为术附并用可知。

真武汤及附子汤亦均为术附并用,真武汤为水湿侵袭,湿重阳困,以白术、茯苓之甘淡培土行水,附子、生姜之辛散复阳祛邪,均不离寒湿二字。附子汤系真武汤倍术附去生姜加人参,目的偏于温补,以壮元阳,亦可祛肌表之寒湿,如305条“少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之”者即是。

三、附子配桂枝

附子与桂枝配用,亦可用于肌表风寒湿痹、骨节疼痛之症,以附子温经助阳,合桂枝等散肌表之风寒湿气,如桂枝附子汤、甘草附子汤即是。

桂枝附子汤方药虽同于桂枝去芍药加附子汤,但桂枝量多30g,炮附子多二枚,除有辛温散寒温阳作用外,重点还在祛风胜湿止痛,甘草附子汤则纯为袪风散寒除湿之剂,用于风湿搏于肌表之症。

附子与桂枝汤配合则用于太阳病汗下之后,表阳不足之症。如22条“太阳病发汗,遂漏不止,恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之”,23条“太阳病下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之;若微恶寒者,桂枝去芍药加附子汤主之”,恶风及微恶寒,皆属汗、下之后,表阳大虚,除仍用桂枝汤和在表之营卫,又加炮附子以壮在表之元阳,为固表回阳、温经散寒之剂。

至于乌梅丸中之附子、桂枝合用,因其中尚有黄柏、黄连等药,为寒热互用之剂,温药的应用在于蛔厥腹痛。

四、附子配麻黄

仲景用麻黄附子甘草汤及麻黄附子细辛汤有温经发汗之功。李瓒文云“发阴家汗,必用附子,恐亡阳也”。钱潢云“麻黄发太阳之汗,以解其在表之寒邪;附子温少阴之里,以补其命门之真阳;又以细辛之气温味辛,专走少阴者以助辛温发散,三者合用补散兼施,虽发汗无损于阳气矣,故为温经散寒之神剂”。因此附子配合麻黄用于寒邪在表而又有元阳不足者。麻黄附子甘草汤较麻黄附子细辛汤发表之力为缓,故仲景用以微发其汗,麻黄与附子合用为后世治疗阳虚外感之助阳解表法创立先例。

五、附子配芍药

附子配合芍药者,有芍药甘草附子汤、桂枝加附子汤、真武汤、附子汤等方。68条“发汗病不解,反恶寒者,虚故也,芍药甘草附子汤主之”。指出汗后阳虚及恶寒者,用附子温经散寒,加芍药则恐其四肢拘急,因汗后阴液脱失,必致手足拘挛紧急,观22条“太阳病发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之”,亦可说明拘急发生之病机。仲景每以芍药甘草汤法治疗四肢拘急,如30条“……胫尚微拘急,重与芍药甘草汤,尔乃胫伸……”,芍药甘草附子汤及桂枝加附子汤中,皆含有芍药甘草汤法之意,由此可看出附子配芍药者,既可温经壮阳,又能敛阴缓急,相互配合,用于阴阳俱虚者甚佳。

真武汤及附子汤中亦皆有芍药,查二方均以辛温或甘温之阳药为主,配芍药以敛阴气,收刚柔相济之效,且可引阳药入阴散寒。张路玉云“……不但真阳不足,真阴亦已素亏,若不用芍药固护其阴,岂能胜附子之雄烈乎”,因此附子与芍药合用,主要尚有处方配伍之妙用。

六、附子配人参

附子配合人参者,有四逆加人参汤、附子汤、乌梅丸等方。四逆加人参汤用以回阳救逆、生津益血,故取生附子。附子汤用于少阴病,口中和、背恶寒,或身痛骨节痛、手足寒、脉沉,无四肢厥逆,故用炮附子温肾祛寒,由于附子汤证乃属阳虚阴盛而生内寒,故汪讱庵云“用参附助阳而胜肾寒”。至于乌梅丸中用人参,则属寒热夹杂、虚实并见。仲景参附并用,为后世参附汤的创立奠定基础。

七、附子配三黄

155条“心下痞而复恶寒、汗出者,附子泻心汤主之”,恶寒汗出并见,此处是指表阳不足;心下痞,又为邪热内陷。因此治疗上应寒热并用。吴鹤皋云“心下痞,故用三黄以泻痞;恶寒汗出,故用附子以回阳;非三黄不能去痞热,无附子恐三黄益损其阳,寒热并用斯为有制之兵矣”。喻嘉言云“此邪热既甚,真阳复虚之证,故于三黄汤内加附子汁,共成倾痞之功。《金匮》有大黄附子汤亦同此意”。尤在泾云“此证邪热有余,正阳不足,设治邪而遗正,则恶寒益甚;或补阳而遗热,则痞满愈增;此方寒热补泻并设互治,诚不得已之苦心……方以麻沸汤渍寒药,别煮附子取汁合药与服,则寒热异其气,生熟异其性,药虽同行而功各奏,乃先圣之妙用也”。本方以附子温阳,泻心汤泄痞,构成扶阳泄痞之剂。

八、附子配生姜

附子与生姜合用,在《伤寒论》中于桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝加附子汤、桂枝去芍药加附子汤及真武汤等方中可见。生姜辛温散寒、走表祛湿。桂枝附子汤及去桂加白术汤以生姜佐术附升阳除湿,发表散寒,故能用于风湿相搏之症,同时又有姜枣辛甘并用行营卫通津液以和表。

桂枝加附子汤及桂枝去芍药加附子汤本属桂枝汤类方,加附子以温经散寒,其生姜助桂枝辛散解表,合附子则构成扶阳解表之剂。真武汤之用生姜则佐术附温经逐水。由此可见,生姜与附子合用则作佐使之用,与干姜相比则大不相同。


一、生炮双效,善用附子

附子生用辛甘大热,其性走窜峻烈,可伸发阳气,祛散寒邪,有回阳救逆之功,补火助阳之效。在少阴寒化证中述:少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤(323)。少阴证,脉沉微细,是阳气大虚之象,阳气虚则阴寒胜,会致亡阳之变,病情恶化,故应急温,防患于未然,宜用四逆汤。四逆汤中附子生用,其力峻猛,显效迅速。若换以炮附子,火工削弱了其走窜峻猛之性,恐怕不能及时回阳,而生它变。这也更是应了生附子急回肾阳,攻破阴寒的功效。故《伤寒论》中,凡回阳救逆诸方,均同此例。

太阳病,发汗后,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之(20)。太阳表证发汗太过,损及表阳,而致卫表不固,汗出不止,卫阳失煦,经脉失柔,内在阳气虚弱,而外客风寒不去,此为实中夹虚之征象。故而本方在桂枝汤解肌祛风的基础上加以炮附子,增强扶阳固表之力。且此方中炮附子用量与四逆汤中生附子用量相当,均为一枚,而其峻烈之性相差甚远,固可见附子炮用,缓其急散补火之性,益其温经固表之力,与生附子偏于回阳救逆大为不同。

二、明辨是非,活用附子

少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤,或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止脉不出者,通脉四逆汤主之(317)。不恶寒,面色赤,咽喉痛,视病人表象似乎此为热证,应当清热。然仔细观察,病人却无口渴引饮,咽喉红肿的征象,而有手足厥逆,下利清谷,腹痛干呕的症状,观其脉象也非数大有力,而是脉微欲绝。由此观之,此为阳气大衰,阴寒内盛而致的阴盛格阳证。阴寒盛于内,虚阳格于外,浮阳不可归根,上扰面部,故有面红不恶寒的假象。里寒为真,外热为假,故仲景用附子以破阴回阳,且与四逆汤相比,附子易为大者而倍用干姜,增辛热以逐寒邪,迅速攻破内在阴寒,使阴阳相通,消除阴阳格拒之象,挽救欲脱之阳。

心下痞闷不适,并见身热口渴,心烦尿赤,脉数,可知此为热痞。与此同时又有恶寒汗出的症状,可知当为卫阳不足所致。如此寒热交错,虚实并见,单纯扶阳恐助邪热,单纯清热虑伤卫阳,论其治法,实为棘手。宜寒热并用,共补兼施之法,故仲景曰:心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之(155)。以三黄泄热消痞,炮附子温阳固表。但三黄以沸水浸渍,消其厚味,增其轻扬,防止苦寒泻下之弊。炮附子则另煎取汁,将辛热醇厚之性尽收其中,以利温阳固表之效。四药相合,并行不悖,合和成为泄热消痞,温阳固表之剂。附子用于热证,实为绝妙。名医章次公先生曾说“仲景是发明治热病心力衰竭的第一人”。

三、性味归经,巧用附子

少阴病,阳气虚弱,阴寒内生,另加外感寒湿弥漫,致使少阴之阳大虚,二寒相结,凝滞气血。心为阳脏居于阳位,在经为手少阴,少阴寒邪侵之,心阳受损,而使心脉闭阻,疼痛尤生,为阳虚阴弦之象。少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之(305),此也为阳虚阴弦之象,二者异曲同工,故仲景用附子汤主之。仲景重用附子,理在附子性热,温经扶阳,散寒湿而止痹痛,又主入手少阴心经,便可补益心阳,且其性走散,亦能破寒攻邪,疏通经脉,复原气血,使阳气复而寒湿去,诸症自除。如此一来,仲景用附子便有一举双得之效,岂不妙哉?

少阴病,下利,白通汤主之(314)。少阴脾肾阳虚,寒邪内盛,水谷不分而生下利,方中附子归入脾肾二经,起下焦之阳的同时又温补中焦脾土,助先天又益后天,并配伍温中功效较强的干姜来助附子,先天后天同补,并借助葱白和生附子的走窜通阳之性,引上越虚阳归返。如此妙用,诚非它药可以比拟。

太阳病,小青龙汤方后注中有述:若噎者,去麻黄,加附子一枚,炮。小青龙汤用治外寒内饮证,证见恶寒发热,无汗喘咳,身体疼重,不得平卧。方中麻黄归肺经为君药,解表散寒,宣发肺气,必不可少。而今仲景去麻黄加附子是何用意呢?噎者,心下有水气使水寒相搏而胃气不通,迫气上行动膈,故有噎膈,此为水凝较重,非一般宣肺化痰药所能胜任。附子入肾脾二经,使肾阳强壮水有所主,脾阳充沛水有所化,以祛水饮,真武汤中附子之功就是如此。而且附子虽不归肺经,但附子味辛,辛可入肺,故附子也能温肺散寒,助阳固表。麻黄宣散之力虽强,助阳之效却弱,故易麻黄为附子,增加方剂温阳固表,散寒除湿之效,水寒双清,攻补双用,温之散之,以补麻黄不足。后世医家得出经验,临床凡见水寒射肺之阳虚阴凝证者,与小青龙汤加附子,每能奏效。

四、二姜配伍,妙用附子

常言道,附子无姜不热。附子善入肾经,姜善入脾经,二者相伍,便可使先天后天阳气都得以温补,以增强彼此的功效。仲景将附子和姜的配伍关系运用的更是巧妙。

干姜附子汤与真武汤均可治疗肾阳虚证,而干姜附子汤用的是生附子配伍干姜,真武汤则用炮附子配伍生姜。如此配伍有何妙义?附子辛热刚烈,为温补先天真火第一要药,功在急回肾阳,故用于干姜附子汤急救回阳。而干姜守而不走,温中助阳之力较强却无散水祛饮之功,适用于亡阳证,而不宜用于水饮证。干姜与生附子相伍,使其辛热之性更强,彼此相助,一走一守,峻其回阳之力,诚非它药之力所及。

真武汤证属阳虚水气内停,应当温阳散饮。附子炮用重在温肾助阳,化气行水,故真武汤用炮附子,是以证取药,恰到好处。且生姜辛温之中又有发散之性,可以温散四肢之水,对于真武汤证阳虚水患者,诚为适宜。

可以见得,干姜附子汤用生附子与干姜功在回阳救逆,真武汤用炮附子和生姜意在温阳化水,二者都是针对病机选药用药,其余诸方中姜附用法也是如此。这正是“附子生用则温经散寒,炮熟则温中去饮。干姜能佐生附子以温经,生姜能资熟附以散饮也”。

五、用量解毒,敢用附子

附子有大毒,其用量向来是医家所争议的话题,《伤寒论》中附子的用量因方而易,但以“枚”居多。常见“附子,一枚,炮,去皮,破八片”之说。附子一片约有7g重,如此推算,一副药中附子便有60g,远远超出了规定的3-15g,若换成生附子,其力更大。可是如此剂量,没有引起用量过多的中毒表现,却其效显彰,由此可见,附子的用量,不可拘泥。而且本草明言十八反:半楼贝蔹芨攻乌。附子为乌头的子根,理当不可和半夏、瓜蒌诸药同用,而仲景在附子粳米汤中却开了半夏附子同用之先河,可见诸多禁忌需当进一步审定研究。

附子辛热刚烈,《神农本草经》中有言“若有毒宜制,可用相畏相杀者,不尔勿合用也”。仲景利用了相畏相杀的配伍关系,使附子与草姜同煎,用草姜削弱附子的毒性。

含有附子的方剂方后注中常有“以水三升,煮取一升”,此句的含义是久煎附子,附子的毒性来自于其内部所含的乌头碱,乌头碱有毒但不稳定,在加热或者久煎的条件下容易分解,使毒性降低。《伤寒总病论》释评修治药法篇中记载“附子,去皮,丸散炮,惟汤生用”说明当时医家已经掌握了用火加工和注意煎煮的方法来降低附子的毒性。

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